最近有许多患者问及换瓣术后抗凝的问题,特别是关于食物和药物对抗凝的影响。网上关于抗凝的介绍很多,我查询了相关文献资料,总结如下以方便患者1. 首先是抗凝的影响因素这么多,我们应该怎么办? 我的建议是以不变应万变。所谓不变就是华法林的剂量始终要依据INR值的检查结果来调控。因此,当你服用了所谓“可能会影响抗凝的食物和药物”后怎么办,就是复查INR,根据结果决定华法林的用量。2. 有哪些食物会影响抗凝? 富含维生素K的食物会使华法林的抗凝作用下降,这类食物主要有:波菜、卷心菜、荠菜(地菜)、甘蓝、胡萝卜、蛋黄、猪肝、绿茶等。其中绿叶蔬菜维生素K含量较高,如:菠菜、韭菜、油菜高达236~436μg/100g,大白菜中等为89μg/100g,芹菜茎、萝卜、菜花、黄瓜含量较少为30~40μg/100g(黄瓜皮含量高,应去皮后食用),而西红柿最少仅5μg/100g。另外,纳豆中含有的纳豆杆菌,可以在肠道中产生大量维生素K,使华法林抗凝作用降低 。 还有些食物通过其他途径减低华法林的抗凝效果。鳄梨可诱导肝脏相关药物代谢酶活性,促进华法林代谢,同时干扰肠道对华法林的吸收,从而减弱华法林的抗凝作用。豆奶、海藻等通过改变华法林代谢,并影响其吸收,减弱华法林抗凝作用。 有些食物能增强华法林的抗凝作用。如大蒜、生姜与华法林合用可使华法林抗凝作用增强。葡萄柚中含有香豆素类化合物,同时可抑制肝脏有关药物代谢酶的活性,减少华法林的代谢,增强其抗凝作用。芒果中含有维生素A、C、B1、B6等,与华法林合用也可增强其抗凝作用。鱼油因抑制血小板聚集,降低凝血相关血栓素和维生素K依赖性凝血因子的水平,从而增强华法林的抗凝作用。 虽然有这么多食物会影响抗凝,不过研究表明,偶尔摄入大量富含维生素K的食物并不能明显影响华法林的抗凝效果,只有连续服用大量相关食物一周以上(如天天吃菠菜,每天半斤,持续一周以上),才可以明显降低华法林的抗凝作用。因此,我们可以得出这样的结论:1、相关食物是可以吃的,不过不要大量天天食用;2、被迫天天食用相关食物,就需要勤查INR,及时调整华法林剂量。3. 哪些药物会影响抗凝? 对抗凝有影响的药物非常多,我们先泛泛地点一下它们的名字。 首先是可以增强抗凝的药物:阿司匹林、乙酰氨基酚(扑热息痛)、胺碘酮、保泰松、甲灭酸、氯贝丁脂(安妥明)、四环素、磺胺类药、丙磺舒、氯霉素、别嘌呤醇、单氨氧化酶抑制药、甲硝唑(灭滴灵)、氟康唑、咪康唑、伊曲康唑、奥美拉唑、吲哚美辛、西咪替丁、阿奇霉素、红霉素、克拉霉素(甲红霉素)、强力霉素、头孢类、萘啶酸、环丙沙星、诺氟沙星、氧氟沙星、异烟肼、洛代他丁、吉非贝齐、氯贝丁酯、普罗帕酮、液体石蜡、奎尼丁、左旋甲状腺素、苯乙双胍、水杨酸类、氯丙嗪、苯海拉明、链激酶、尿激酶、肝素等。 其次是减弱抗凝的药物:制酸药、导泻药、灰黄霉素、新青霉素Ⅲ、安替比林、卡马西平、巴比妥、戊巴比妥、苯巴比妥、异戊巴比妥、异丁巴比妥、利福平、格鲁米特(导眠能)、甲丙氨酯(安宁,眠尔通)、消胆胺、硫糖铝、硫唑嘌呤、环孢霉素、曲唑酮、维生素K、口服避孕药、雌激素等。 可以增强抗凝效果的中药有:丹参、川芎、红花、桃仁、益母草、姜黄、莪术、水蛭、肉桂、乳香、延胡索、郁金、虎杖、荆三棱、鸡血藤、赤芍、王不留行等。 可以减弱抗凝效果的中药物有:人参、西洋参、地榆、蒲黄、白芨、血余炭、藕节、小蓟、侧柏、龙牙草、仙鹤草、棕榈、茜草、苎麻、白茅根、槐角、刺儿菜等。 虽然介绍了这么多,大家最常关心的是:是否可以吃感冒药?感冒药中常常含有乙酰氨基酚,也就是大家熟知的扑热息痛,如百服宁和泰诺林中就含有这种成分,大量长时间服用会对抗凝有一定的影响;另外感冒本身也可以通过改变身体对华法林代谢而影响抗凝;因此,感冒时可以小剂量服用感冒药,同时关注药物对抗凝的影响,适当增加INR的检测次数,必要时调整华法林用量。另外,部分“补药”中含有丰富的维生素K,如善存和施尔康,可以降低抗凝效果,这一点也值得大家注意。 如果大家还想进一步咨询,可以拨打我网页上的联系电话。
一、什么是风湿性心脏病? 简称风心病,是指由于溶血性链球菌感染引起的风湿热,这种炎症反应反复发作,导致心脏的瓣膜增厚、粘连、钙化,腱索增厚、融合,使瓣叶的开闭受到限制,从而影响心脏瓣膜而造成的心脏病变。表现为二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣中有一个或几个瓣膜狭窄和(或)关闭不全。 二、瓣膜病变会引起什么后果? 风湿热的反复发作导致心脏慢性炎症,引起组织增厚、变形、使瓣膜不能充分开放、并且阻挡血液正常的流动,我们叫做瓣膜狭窄。狭窄后心脏必须用力收缩才能使血液通过狭窄的瓣口。相反当瓣膜变得软弱无力、或过度扩张,引起瓣膜不能正常关闭,瓣膜关闭后,血液仍能通过开口反流回来,这个就叫做关闭不全。当出现瓣膜关闭不全后,就会导致原来已经流过去的血液又有一部向后倒流,不能完全的单向流动,这些病变都会加重心脏负担。长期超负荷的工作会使心脏增大,出现心衰。 三、风心病有哪些症状? 一般来讲,病变初期,瓣膜病变程度较轻,大多数病人没有什么不适表现。随着病变进展,病人可能出现活动或体力劳动时胸闷、气短、心慌,有的病人会有头晕,甚至胸痛。部分病人平时没有症状,但感冒了以后才出现憋气等心功能不全症状,而且感冒症状严重,不易治疗,常常发展为肺炎。因此,很多病人错误的认为自己患了肺病或者冠心病、心绞痛。当病变持续进展加重,病人的活动能力开始明显下降,休息时也会出现上述症状,甚至夜间睡眠时不能平卧,一躺下就憋气,只能坐着睡觉,我们称之为“心衰”。当然也有例外,有的病人瓣膜病变很重却没有任何症状,活动量也接近正常,只是在查体时医生听诊发现有心脏杂音,经超声心动图诊断为瓣膜病,这种病人是否需要治疗,要咨询专业医生综合判断。 四、风心病的治疗方法? 风心病的治疗,主要有药物治疗、介入治疗及外科手术治疗三种方式。药物治疗是基础治疗,可以从一定程度上缓解病人症状,但并不能除“病根”。介入治疗是针对某些早期风湿性心脏病并符合一定手术条件的患者。而外科手术治疗是风心病最直接最有效的手段。主要有瓣膜置换或瓣膜成形两种。是否需要手术治疗,需要专业医生根据病人的瓣膜病变程度,心脏功能状况并结合病人实际情况综合评价后给出结论。 五、什么是瓣膜置换术? 瓣膜置换手术,就是俗称的“换瓣”,是切除自身原有病变的瓣膜,植入人工瓣,用人工瓣膜来代替自身瓣膜的功能,从而避免了心脏功能的进一步损害的一种手术。如果把心脏比作房子,把瓣膜比作房门,那么换瓣手术就好比一个房子的门坏了,关不严也打不开,我们就把门上的合页拆下来,这样旧门就拆掉了,人造的瓣膜就好比新的门,这个门是带着门框一体的,把老门框和新门框固定在一起新门就安装好了,也就是换瓣手术完成了。换瓣手术是目前治疗风湿性心脏病的最主要的手术方式。 六、什么是瓣膜成形术? 瓣膜成形手术,就是保留自身瓣膜,对坏的自身瓣膜进行修复,恢复自身瓣膜的原有功能。就好比一个房间的门坏了,关不严,我们就把旧门修修补补,让它能够关严实了。由于风湿性心脏病的病变瓣膜一般损害较为严重,能够有条件修复的比较少。 七、人工瓣膜有几种? 人工瓣膜分两类。一种是特殊金属制成的瓣膜,我们称作机械瓣。第二种是生物材料制成的,我们称作生物瓣。 八、怎样选择合适的人工瓣膜? 选择瓣膜的因素包括病情、年龄、术后是否能够接受抗凝治疗、有没有使用抗凝药物的禁忌症以及您的个人愿望。机械瓣和生物瓣没有绝对的哪种好或者不好,各自有各自的优缺点,如何选择需要根据病人的年龄、一般状况、合并疾病以及自身的生活、工作、体力、心理因素、经济条件等实际情况综合考虑,看看自己适合使用哪一种,有的时候需要专业医生跟患者共同商讨。 九、机械瓣膜的优点及缺点有哪些? 优点:机械瓣设计寿命较生物瓣长,一次换瓣基本可以终生使用。缺点:A、机械瓣安装到人体内,会长血栓,为了预防血栓形成,需要终生服用抗凝药(华法林)。同时为了调整华法林服用剂量,需要定期到医院抽血化验监测抗凝指标。为此就要考虑家住的离最近的医院有多远、检查是否方便、以及那家医院能不能做血凝常规检查、食用哪些食物、服用哪些药物会对抗凝效果有影响等等切实问题,可能因此会影响病人术后的生活质量。B、服用华法林过量,可导致出血,服用华法林不足量,可导致血栓。C、在安静的环境下,有时会听到胸前“滴答滴答”的响声,这是机械瓣膜工作产生的,是正常现象,但是如果您对噪音非常敏感,常年失眠,那么在选择瓣膜时就要考虑这一点了。当然,绝大多数病人对这种声音是可以接受并适应的。D、怀孕期间服用华法林,有可能导致胎儿畸形,准备换瓣的育龄期女性,要慎重考虑这一点,而男人则不存在这一问题,这一点在后面会详细介绍。 十、生物瓣膜的优点及缺点有哪些? 优点:不需要终生服用抗凝药物,只需服用几个月,仅在这期间,需要定期抽血化验,如果没有房颤,3-6个月后就可以停止华法林抗凝治疗,因此与之相关的血栓及出血的风险大大降低。缺点:使用寿命较机械瓣膜短,随着时间的延长,生物瓣膜会发生损坏。因此,手术若干年后生物瓣膜一旦发生损坏,就将面临第二次换瓣手术。一般情况下年龄越年轻,生物瓣损坏越快,使用寿命越短,二次手术的几率越大。那么具体到每个病人,能使用多长时间呢?这可没法给出明确答案,因为根据病人体质、代谢状态、运动量、基础心率、血压等不同其使用寿命会有所差异。因此,在选择瓣膜时,您需要对可能面临的第二次手术充分的预期。一、什么是风湿性心脏病? 简称风心病,是指由于溶血性链球菌感染引起的风湿热,这种炎症反应反复发作,导致心脏的瓣膜增厚、粘连、钙化,腱索增厚、融合,使瓣叶的开闭受到限制,从而影响心脏瓣膜而造成的心脏病变。表现为二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣中有一个或几个瓣膜狭窄和(或)关闭不全。 二、瓣膜病变会引起什么后果? 风湿热的反复发作导致心脏慢性炎症,引起组织增厚、变形、使瓣膜不能充分开放、并且阻挡血液正常的流动,我们叫做瓣膜狭窄。狭窄后心脏必须用力收缩才能使血液通过狭窄的瓣口。相反当瓣膜变得软弱无力、或过度扩张,引起瓣膜不能正常关闭,瓣膜关闭后,血液仍能通过开口反流回来,这个就叫做关闭不全。当出现瓣膜关闭不全后,就会导致原来已经流过去的血液又有一部向后倒流,不能完全的单向流动,这些病变都会加重心脏负担。长期超负荷的工作会使心脏增大,出现心衰。 三、风心病有哪些症状? 一般来讲,病变初期,瓣膜病变程度较轻,大多数病人没有什么不适表现。随着病变进展,病人可能出现活动或体力劳动时胸闷、气短、心慌,有的病人会有头晕,甚至胸痛。部分病人平时没有症状,但感冒了以后才出现憋气等心功能不全症状,而且感冒症状严重,不易治疗,常常发展为肺炎。因此,很多病人错误的认为自己患了肺病或者冠心病、心绞痛。当病变持续进展加重,病人的活动能力开始明显下降,休息时也会出现上述症状,甚至夜间睡眠时不能平卧,一躺下就憋气,只能坐着睡觉,我们称之为“心衰”。当然也有例外,有的病人瓣膜病变很重却没有任何症状,活动量也接近正常,只是在查体时医生听诊发现有心脏杂音,经超声心动图诊断为瓣膜病,这种病人是否需要治疗,要咨询专业医生综合判断。 四、风心病的治疗方法? 风心病的治疗,主要有药物治疗、介入治疗及外科手术治疗三种方式。药物治疗是基础治疗,可以从一定程度上缓解病人症状,但并不能除“病根”。介入治疗是针对某些早期风湿性心脏病并符合一定手术条件的患者。而外科手术治疗是风心病最直接最有效的手段。主要有瓣膜置换或瓣膜成形两种。是否需要手术治疗,需要专业医生根据病人的瓣膜病变程度,心脏功能状况并结合病人实际情况综合评价后给出结论。 五、什么是瓣膜置换术? 瓣膜置换手术,就是俗称的“换瓣”,是切除自身原有病变的瓣膜,植入人工瓣,用人工瓣膜来代替自身瓣膜的功能,从而避免了心脏功能的进一步损害的一种手术。如果把心脏比作房子,把瓣膜比作房门,那么换瓣手术就好比一个房子的门坏了,关不严也打不开,我们就把门上的合页拆下来,这样旧门就拆掉了,人造的瓣膜就好比新的门,这个门是带着门框一体的,把老门框和新门框固定在一起新门就安装好了,也就是换瓣手术完成了。换瓣手术是目前治疗风湿性心脏病的最主要的手术方式。 六、什么是瓣膜成形术? 瓣膜成形手术,就是保留自身瓣膜,对坏的自身瓣膜进行修复,恢复自身瓣膜的原有功能。就好比一个房间的门坏了,关不严,我们就把旧门修修补补,让它能够关严实了。由于风湿性心脏病的病变瓣膜一般损害较为严重,能够有条件修复的比较少。 七、人工瓣膜有几种? 人工瓣膜分两类。一种是特殊金属制成的瓣膜,我们称作机械瓣。第二种是生物材料制成的,我们称作生物瓣。 八、怎样选择合适的人工瓣膜? 选择瓣膜的因素包括病情、年龄、术后是否能够接受抗凝治疗、有没有使用抗凝药物的禁忌症以及您的个人愿望。机械瓣和生物瓣没有绝对的哪种好或者不好,各自有各自的优缺点,如何选择需要根据病人的年龄、一般状况、合并疾病以及自身的生活、工作、体力、心理因素、经济条件等实际情况综合考虑,看看自己适合使用哪一种,有的时候需要专业医生跟患者共同商讨。 九、机械瓣膜的优点及缺点有哪些? 优点:机械瓣设计寿命较生物瓣长,一次换瓣基本可以终生使用。缺点:A、机械瓣安装到人体内,会长血栓,为了预防血栓形成,需要终生服用抗凝药(华法林)。同时为了调整华法林服用剂量,需要定期到医院抽血化验监测抗凝指标。为此就要考虑家住的离最近的医院有多远、检查是否方便、以及那家医院能不能做血凝常规检查、食用哪些食物、服用哪些药物会对抗凝效果有影响等等切实问题,可能因此会影响病人术后的生活质量。B、服用华法林过量,可导致出血,服用华法林不足量,可导致血栓。C、在安静的环境下,有时会听到胸前“滴答滴答”的响声,这是机械瓣膜工作产生的,是正常现象,但是如果您对噪音非常敏感,常年失眠,那么在选择瓣膜时就要考虑这一点了。当然,绝大多数病人对这种声音是可以接受并适应的。D、怀孕期间服用华法林,有可能导致胎儿畸形,准备换瓣的育龄期女性,要慎重考虑这一点,而男人则不存在这一问题,这一点在后面会详细介绍。 十、生物瓣膜的优点及缺点有哪些? 优点:不需要终生服用抗凝药物,只需服用几个月,仅在这期间,需要定期抽血化验,如果没有房颤,3-6个月后就可以停止华法林抗凝治疗,因此与之相关的血栓及出血的风险大大降低。缺点:使用寿命较机械瓣膜短,随着时间的延长,生物瓣膜会发生损坏。因此,手术若干年后生物瓣膜一旦发生损坏,就将面临第二次换瓣手术。一般情况下年龄越年轻,生物瓣损坏越快,使用寿命越短,二次手术的几率越大。那么具体到每个病人,能使用多长时间呢?这可没法给出明确答案,因为根据病人体质、代谢状态、运动量、基础心率、血压等不同其使用寿命会有所差异。因此,在选择瓣膜时,您需要对可能面临的第二次手术充分的预期。
肺部肿瘤常用免疫组化抗体: 肺CK7 细胞角蛋白7 阳性部位:胞浆细胞角蛋白7(CK7)分子量为54KDa,主要标记腺上皮和移行上皮,卵巢,肺和乳腺上皮CK7阳性,而结肠、前列腺和胃肠道上皮为CK7阴性,因此可用于肺癌(CK7+)与结肠癌(CK7-)的鉴别。CK20 细胞角蛋白20 阳性部位:胞浆细胞角蛋白20(CK20)的分子量为46KDa,主要标记胃肠道上皮、尿道上皮和Merkel细胞。主要用于胃肠道腺癌、卵巢黏液性肿瘤,Merkel细胞癌的诊断。鳞癌、乳腺癌、肺癌、子宫内膜癌和卵巢非黏液性肿瘤均不表达CK20。HCK 细胞角蛋白(高分子量) 阳性部位:胞浆高分子量角蛋白抗体表达于鳞状上皮、导管上皮、和其他复层上皮。是前列腺基底细胞癌的特异性标记物,多与P53联合显示前列腺基底细胞以协助前列腺的诊断,还可用鉴别乳腺导管及小叶上皮来源的肿瘤。LCK 细胞角蛋白(低分子量)阳性部位:胞浆低分子量角蛋白几乎可以标记所有非鳞状上皮,尤其各种单层管状腺上皮,在鳞状上皮中不表达。在肿瘤中LCK可以特异性的标记非鳞状上皮发生的肿瘤。标记卵巢腺癌、胃肠道腺癌、甲状腺癌和绝多数导管癌。尤其对乳腺、胰腺、胆管和延腺上皮发生的肿瘤、内分泌器官肿瘤(癌和腺瘤)、肝癌、子宫内膜癌、肾癌、神经内分泌肿瘤等肿瘤显著性的阳性标记。膀胱移行细胞癌、鼻咽癌、胸腺瘤、间皮瘤也呈阳性反应。绝大多数鳞癌阴性。CK 细胞角蛋白(广谱) 阳性部位:胞浆广谱细胞角蛋白(AE1/AE3)主要标记角化上皮、复层鳞状上皮、复层上皮、增生的角化上皮和单层上皮,用于鳞癌(包括梭形变异),各种腺癌(包括肾上腺癌、肝细胞癌)、移行上皮癌,小细胞癌,恶性间皮瘤、生殖细胞肿瘤(除外精原细胞瘤),部分滑膜肉瘤、平滑肌肉瘤可以阳性标记。在鉴别诊断中可以联合EMA和CEA等指标进行上皮性肿瘤与非上皮性肿瘤的鉴别诊断,也可以用于各种癌的研究。EMA 上皮膜蛋白 阳性部位:胞浆EMA是一组糖蛋白,广泛分布在各种正常上皮细胞膜上及其肿瘤中,分布范围与细胞角蛋白相似,但对内脏腺上皮的表达优于细胞角蛋白。因此对上皮源性肿瘤,尤其是低分化腺癌,最好与细胞角蛋白联合运用,可提高阳性率。CK10细胞角蛋白10 阳性部位:胞浆细胞角蛋白10(CK10)分子量为56.5 KDa,主要标记上皮的基底上皮和颗粒层细胞,同时CK10与细胞的分化程度呈正比,高分化者常阳性,主要用于鳞癌的诊断。CK18 细胞角蛋白18 阳性部位:胞浆细胞角蛋白(CK18)的分子量为45KDa,属于低分子量A型细胞角蛋白,主要标记各种单层上皮包括腺上皮,而复层鳞状上皮常为阳性,主要用于腺癌的诊断。CEA 癌胚抗原 阳性部位:胞浆CEA是一种在胎儿肠道产生的癌胚抗原,在成人结肠的正常粘膜上皮和其他组织中也有极低的表达,在胃肠道腺癌(包括胰腺癌),肺腺癌和甲状腺髓样癌中高表达,只要用于标记上皮性肿瘤,尤其是腺上皮来源的腺癌,仅识别不典型增生和癌变组织的CEA。CgA 噬络素A 阳性部位:胞浆CgA是人类肾上腺髓质中含量最高的一种可溶性酸性蛋白,广泛存在于神经元及其神经内分泌细胞和肿瘤细胞中,主要用于神经内分泌肿瘤如:垂体肿瘤,胰岛细胞瘤,噬络细胞瘤,甲状腺髓样癌、小细胞肺癌、类癌的诊断。Villin 阳性部位:胞浆绒毛蛋白是一种分子量为95KD的细胞骨架蛋白,正常分布在肠上皮和肾近曲小管上皮,可用于肠上皮来源肿瘤和非肠上皮肿瘤的鉴别诊断,亦可作为胃肠道神经内分泌诊断地重要指标。CD3 T细胞 阳性部位:胞膜或胞浆CD3对早期的T细胞有较高的特异性,对B细胞不表达,主要用于T细胞淋巴瘤的诊断。,CD43 T细胞 阳性部位:胞浆CD43主要标记T细胞,表达在正常T淋巴细胞、髓细胞、巨嗜细胞和浆细胞中,正常B细胞或反应性B细胞CD34(-);CD43在各种淋巴细胞造血肿瘤中表达复杂,90%的T淋巴细胞淋巴瘤CD43(+),30%低级别的B细胞淋巴瘤CD43(+),69%的急性B淋巴细胞性白血病CD43(+),97%的急性T淋巴细胞性白血病CD43(+),44%间变性大细胞淋巴瘤CD43(+),所有髓外骨髓瘤/粒细胞肉瘤CD43(+),和部分骨髓瘤CD43阳性。常与其他T细胞标记物如CD3和CD45RO联合检测,用于T细胞淋巴瘤的辅助诊断。CD5 外套层细胞淋巴瘤标记 阳性部位:胞膜或胞浆CD5主要分布在胸腺细胞(95%)和外周血的淋巴细胞(72%),正常淋巴结中,CD5主要分布在T细胞区,主要用于T细胞白血病、T细胞淋巴瘤的辅助诊断。外套层细胞淋巴瘤常常以CD5阳性表达,而滤泡中心性淋巴瘤常为阴性。CD20 B细胞 阳性部位:胞膜CD20重要分布在B细胞,前B细胞后期和浆细胞之前的B细胞,一般不与T细胞呈交叉反应。对B细胞淋巴瘤和急慢性淋巴细胞白血病等有较好的细胞特异性,因此在恶性淋巴瘤尤其是T细胞或B细胞淋巴瘤的分类上,CD20是最常用的B细胞标记。CD79a 阳性部位:胞膜/胞浆CD79a是B细胞的广谱标记物,从前B开始到成熟的浆细胞都可以标记。CD79a向B细胞末端分化调节过程中会与CD79b有部分免疫反应交叉。97%的B细胞淋巴瘤CD79a(+),前B细胞急性淋巴细胞白血病(ALL)CD79a(+),急性T细胞淋巴细胞白血病CD79a(-),罕见表达。CD97a是B细胞常用标记物。CD45(LCA) 白细胞共同抗原 阳性部位:胞浆白细胞共同抗原是五种或更多的高分子量糖蛋白组成的蛋白家族,主要位于白细胞表面,包括T、B淋巴细胞、多形核白细胞、单核细胞等,而在红细胞、血小板及非造血系统中不表达。因此是区别淋巴瘤/白血病和非造血组织肿瘤(如未分化细胞癌、小圆细胞肉瘤)的特异性标记物。此抗体主要用于淋巴瘤和未分化小细胞癌的鉴别诊断。CD34 内皮细胞标记 阳性部位:胞膜和胞浆CD34是一种一种分子量110KDa的单链穿膜蛋白,主要标记造血干细胞髓样细胞和血管内皮细胞。可见识别内皮细胞分化,但识别血管的敏感性与肿瘤的分级无关。85%以上的血管肉瘤和Kapios肉瘤的CD34表达阳性;与CD117联合应用与鉴别胃间质瘤的诊断:一般在孤立性纤维瘤中CD34(+)可以与CD34(-)鉴别;和皮肤隆起性纤维肉瘤CD34(+),良性纤维组织细胞瘤CD34(-);乳腺中梭形细胞癌CD34(-)与恶性叶状瘤CD34(+)的鉴别。MC(HMBE-1)间皮细胞 阳性部位:胞膜MC主要分布于间皮细胞中,其他腺上皮一般不表达,主要用于恶性间皮瘤的诊断。在鉴别诊断时,恶性间皮瘤的MC阳性部位应为胞膜,而其他腺癌多为胞浆阳性。TAG-72 肿瘤相关糖蛋白 阳性部位:胞浆TAG-72是一种分子量大于1,000KDa的黏液蛋白,除分泌腺上皮外,其他正常上皮一般不表达。主要用于结肠癌、胃癌、胰腺癌、卵巢癌、内膜癌和肺癌的研究。亦可用于肺癌(TAG-72+)和恶性间皮瘤(TAG-72-)的鉴别诊断。TTF-1 甲状腺转录因子1TTF-1是一种分子量为38-40KD的核蛋白,在胎儿肺组织和成人2型肺泡上皮中存在,而在1型肺泡上皮中始终不表达,TTF-1在成人组织中主要分布在内胚层分化的甲状腺滤泡细胞,间脑局部和呼吸道上皮中。主要用于肺小细胞癌的诊断、肺原发性腺癌与转移性腺癌的鉴别诊断,以及肺癌与胸膜恶性间皮瘤、副节瘤的鉴别诊断。常与CSDX2、CK20、CK7、Villin的联合应用。在肝细胞和肝细胞肿瘤中为浆表现,可以用于鉴别原发性和转移性肝肿瘤。S-100 阳性部位:胞核/胞浆S-100是一种可溶性酸性蛋白。有三种亚型。S-100主要存在于神经组织、垂体、颈动脉体、肾上腺髓质、唾液腺、少数间叶组织,主要用于星型细胞少数胶质瘤、室管膜瘤、神经母细胞瘤、神经鞘瘤、恶黑、脂肪肉瘤的诊断与鉴别诊断。SCLC 肺小细胞癌 阳性部位:胞浆SCLC被认为神经黏附分子糖蛋白,主要用于肺小细胞癌的诊断和神经源性肿瘤如神经母细胞瘤、胶质瘤和黑色素瘤的研究。Syn 突触素 阳性部位:胞浆Syn是一种糖蛋白,存在于神经元突触前囊泡膜上、肾上腺髓质细胞和神经内分泌细胞的胞浆内,主要用于噬珞细胞瘤、节细胞神经瘤、副节瘤以及AUPD系统肿瘤的诊断和鉴别诊断。Desmin 结蛋白 阳性部位:胞浆Desmin为中间丝蛋白之一,正常分布于平滑肌细胞、心肌细胞、骨骼肌细胞和肌上皮细胞及其肿瘤中,主要用于子宫、皮肤、胃肠道及其其他横纹肌肉瘤和肌上皮瘤的诊断和鉴别诊断。Actin 肌动蛋白(广谱)肌动蛋白是一种具有收缩能力的的微动蛋白,广泛分布于几乎所有的肌型蛋白中。Actin是一种广谱肌动蛋白,主要用于检测骨骼肌、平滑肌、血管平滑肌、心肌和肌源性肿瘤包括平滑肌瘤、平滑肌肉瘤和横纹肌肉瘤以及肌上皮细胞和肌上皮瘤等。Ki-67 阳性部位:胞核Ki-67与PCNA一样,主要用于判断细胞增殖的活性,表达在所有活动的细胞周期(G1,S,G2和有丝分裂期中),而在G0期不表达。临床资料表明Ki-67增殖指数高低与许多肿瘤 的分化程度、浸润转移以及预后密切相关。因此也是某些恶性肿瘤的预后重要参考指标之一。P53 阳性部位:胞核P53是一种抑癌基因,有野生型和突变型两种亚型。免疫组化所检测的主要为突变型P53,主要用于各种恶性肿瘤的研究,可作为一种预后指标。P53阳性者说明预后不良,同时可作为细胞凋亡中的一个调控因子。PCNA 增殖细胞核抗原 阳性部位:胞核PCNA是和细胞周期相关的36KD的核蛋白,是细胞DNA合成所必需的蛋白。此抗体和所有脊椎动物、昆虫的PCNA反应,表达于增值细胞S期、G1期和G2初期。作为细胞增殖指数的主要标记物,用于研究恶性肿瘤的细胞增殖和判断其恶性度,对肿瘤的治疗及预后的判断有一定的意义。GST- 胎盘型谷胱甘肽-转移酶 阳性部位:胞浆是GST家族中一种主要的同工酶,具有解毒功能。目前认为是肿瘤细胞产生耐药的一种标记,所介导的抗癌药物为顺铂等。可用于许多恶性肿瘤如肝癌、胃癌、结肠癌、胰腺癌、食管癌的研究。LRP 肺耐药相关蛋白 阳性部位:胞浆LRP是一种分子量为104-110KD的蛋白,亦属多药耐药(MDR)中一种表型,可表达于许多肿瘤组织中,阳性者预示对化疗不敏感,主要用于各种恶性肿瘤的研究。
刚刚过去的11月是全球肺癌关注月,目前,肺癌在全球范围已是第一大癌,每年全球因肺癌死亡的人数高于乳腺癌、前列腺癌和肠癌三大癌死亡人数之和。在我国,虽无明确统计数据,但因肺癌死亡的人数,已经和交通意外死亡率不相上下。我国每年约有40万人被确诊患有肺癌,是世界上肺癌患者最多的国家。与其他癌症相比,肺癌更像一个“潜伏的杀手”,大部分患者被诊断患有肺癌时,往往已经到了晚期,即癌细胞已经扩散到了身体的其他部分,在这一阶段才接受治疗,只有不到5%的患者能够活过5年。若在早期即被诊断出,那么有近70%的患者能够存活5年以上,部分患者甚至有治愈的希望。但老百姓对肺癌的认识仍然存在着诸多的误区:误区一:肺癌是老年病,年轻人不得。吸烟得肺癌,不吸烟不会得肺癌上月我们医院就诊断两例年轻肺癌,一个患者男性17岁,另一个女性24岁,他们都不吸烟。有些年轻人家族中有人曾患癌症,这些青年对致癌物质刺激具有特殊敏感性,为癌症年轻化创造了条件。 年轻人的细胞分裂繁殖很旺盛,易受到致癌物质的攻击。诚然吸烟史肺癌的高发因素,但这并不是说不吸烟就一定不会得肺癌。近年工业化(化工污染)城市化(汽车尾气)使空气污染严重,如现在的阴霾天气,PM2.5微粒等有毒物质的吸入,甚至是EB病毒的感染、结核疤痕往往都是人们所忽视的病因。误区二:肺部不适不需要检查?胸痛、咳嗽或伴有痰中带血是肺癌的常见症状或叫“基础症状”。在肺癌早期,胸痛、咳嗽不一定表现得那么明显,以至于很多人不以为然,认为挨几天就好了,或认为是炎症,吃点消炎药就没事了。结果,不去医院进行检查,造成“大意失荆州”的情况屡见不鲜。肺癌的咳嗽中央型表现为高音调金属音。肺泡癌咳大量黏液痰。有资料显示,在被确诊的肺癌患者中,仅有20%的患者处于疾病早期,而80%的患者病情已发展到中晚期。其实,如果能做到早检查、早诊断、早手术治疗,肺癌的5年无瘤生存率可达60%~90%。可见,一旦肺部出现可疑症状,及时上医院进行诊治是非常必要的。误区三:老年肺癌和晚期肺癌没必要做手术?在临床上,经常听到这样的说法:“瘤子太大了,无法手术了,病人活不了几天了”、“老人年纪太大了,体质弱,不能手术”。这其实涉及肺癌手术的适应症问题。的确,一确诊肺癌就能有手术机会的患者并不多,主要原因是早期发现的肺癌太少。很多肺癌发现时,瘤体已经很大,无法立刻手术;有的瘤体不大,但已经出现了远处转移。其实,对于不能马上做手术的患者,可以通过化疗将肿瘤缩小,达到降低分期的目的,然后抓住时机进行根治性切除。与众多实体瘤的治疗原则一样,只有接受根治性手术,肺癌患者才有长期生存的可能。临床经验表明,年龄不是肺癌手术的禁忌症,即便是80多岁的老人,通过手术及综合治疗,也能获得很好的治疗效果。误区四:中晚期肺癌没有必要再治疗?由于一些肺癌患者没有及时进行诊治,当确诊时疾病已经发展到中晚期,其中不少患者病情已经累及心脏及大血管。于是又有一些人认为既然病情已经发展到中晚期,治与不治是一样的。其实不然。统计资料表明,晚期肺癌患者如果不进行治疗,仅能生存3~4个月,而采取手术等综合治疗后,患者的生存质量明显提高,部分患者甚至能生存3~5年。可见,治与不治结果大不一样。特别是那些患非小细胞肺癌的患者,如果无远处淋巴转移,病变仅侵及临近脏器(如心脏、大血管、食道等),行程度不等的根治性手术,能够最大限度地延长生命和提高生存质量。误区五:拍个胸片看看就没事了 现在很多人体检时,都有一个胸片的项目,以为胸片正常就没事了。其实不然,从专科医生的角度,建议40岁以上的人士,每年最好做一次CT体检。因为普通的胸透检查,心脏、肌肉、骨头等都是从前到后层叠在一起的,若医师经验不足,根本无法发现病变。而CT检查,类似于切萝卜一样,是一层层表现出来的,结果较为准确、可靠。误区六:病灶小就是早期肺癌 很多患者在做初步检查时,以为病灶小就是早期肺癌。其实,有些肺癌是较为容易发生转移的,比如小细胞肺癌、腺细胞肺癌等等,癌细胞易转移到头、肝脏、骨头等多个部位,病灶虽然很小,却发生大量转移,这已经是中晚期肺癌,称之为小病灶,大转移,非常危险。相比之下,鳞状细胞癌转移性便差一些。因此不能以病灶大小判断肺癌分期。误区七:手术无用肺癌患者,最为惧怕的就是开胸手术,有时宁可选择化疗,而放弃手术,甚至轻易相信“手术无用论”,错过了最佳的手术时机。对于早期肺癌,胸外科手术是一个公认的较好措施,5年生存率可达到70%左右。若放弃手术,5年生存率可能只有5%~10%。现在很多所谓的刀,其实是放疗。比如射波刀,γ刀,陀螺刀。是晚期肿瘤或不能耐受手术的早期患者治疗的一种手段,绝不是他们可以替代手术。误区八:中西医势不两立有的患者认为西医抗肿瘤药物毒性强,对人体伤害大,中医副作用小,因而排斥西医。有的患者认为中医治疗纯属无效,心理安慰。实际上是人们认识有偏差,应该在西医手术及药物治疗的基础上配合中医的扶正、调节身体机能及免疫等,在治疗效果上往往有意想不到的收获。误区九:决不能向患者透露病情?肺癌只要治疗得当,病人获得长期生存甚至治愈都是可能的。专家建议,在征得患者家属同意的前提下,向患者开诚布公地交代病情并告知肺癌可治,绝大多数患者在短暂的慌乱后,能很快平静下来并积极面对,推动治疗向好的方向发展。而那些被瞒着的病人,医患之间难以建立信任,病人要么不配合治疗,要么胡乱猜测自己的病情,心理问题严重,最终对治疗不利。误区十:是不是一定要化疗?其实,化疗是肺癌综合治疗手段中重要的组成部分,对晚期肺癌循证医学已经证明优于最好的支持治疗。效果如何要看怎么用。化疗手段的优化,应以全面的诊断为基础。有的病人发现得早,可以首选手术,而根本不需要化疗;有的病人需要先化疗,创造手术机会;有的病人手术后为了巩固疗效,再追加化疗。患者的具体情况不一,化疗的应用和具体实施方案也多种多样。随着分子靶标诊断技术的发展,通过对肺癌进行分子分型,筛选突变的肺癌基因,选择更有效的化疗药物,可以在一定程度上避免传统的近70%无效的所谓“陪绑化疗”,从而获得事半功倍的疗效。近年涌现的新型靶向治疗药物,的确为临床医生提供了新的选择和思路,但要强调的是,任何药物都不能神化。任何一种靶向药物都不可能适合所有病人,其应用应遵循严格的适应范围,即患者经分子生物学检测身体内必须“有分子靶向药物作用的靶点”,药物才能发挥作用。
漏斗胸的分类及其最佳手术年龄 根据漏斗胸凹陷的位置,可将漏斗胸分为左右对称凹陷和不对称凹陷两种类型。不对称者多为右侧凹陷较深,胸骨体腹面转向右侧,严重者可旋转90°,使 胸骨体之腹侧面成为凹陷的左侧壁。漏斗胸手术矫正时间以3~6 岁为宜,3岁以前畸形有自然矫正的可能,3岁以后胸廓畸形会逐渐加重,甚至会引起脊柱侧弯。但国外专家提出手术最佳时机应选择在6~8岁以后进行,以免婴幼儿早期因接受广泛前胸廓手术而阻碍胸廓发育和影响心肺功能。漏斗胸手术的最大年龄并无限制,从精神心里的影响上考虑,最好在学龄前手术。
1.关于肺癌是否全身转移和扩散: 现在越来越多的研究证明,肿瘤是全身性疾病的局部表现,从这种意义上说。肺癌只是肿瘤的局部表现,扩散与转移也可能是新发肿瘤,这也是目前肿瘤治疗的难点和不能治愈的根本所在。也就是说目前的所有治疗方法均不能治愈。2.关于肺癌术后能活多长时间? 这是个因人而异的问题,没法回答。只能从流行病学上概括的谈,一是从目前研究和治疗现状看,通过治疗可以使患者5年生存率提高20%左右,各个中心报道不一。若不治疗,多数患者将在1年内去世。3.肺癌治疗的价值: 肺癌治疗的价值主要在于缓解症状,延长生命。至于延长多少,这不能针对某个病人,只是统计学上的概率。针对某 个患者是不能说清楚 的。4.肺癌手术的风险: 肺癌患者年龄较大,本身就是风险比较大的手术。另外合并心脏病、肝脏、肾及糖尿病或呼吸系统病症都会增加术后出现并发症的风险。现在只是医疗水平的提高,降低了风险,并不能完全消除。另外,是手术本身给病人带来的痛苦,如:术后呼吸困难,活动后累,伤口疼痛等。5.手术方式 这只能根据每个病人具体情况,选用适合自己的方式。没有最好,只能根据医生、医院的情况,合理选择,最好与医生沟通,共同商定。6.有的人说、手术会加速肿瘤的扩散,促进死亡? 对一部人说、这是事实。但对大多数人是从手术中获益的。这并不能否定手术的价值。至于说何人获益,目前还没有一个准确 的判定,只能根据循证医学观点进行判定,很难进行准确的介定。7.怎么决定是否手术治疗?我 个人是这样的:一是疾病本身需要手术,也能够通过手术切得相对彻底。二是病人通过检查能够耐受手术。三是通过检查并根据目前治疗现状,病人可能从手术中获益的可能性大。8.关于术后的放、化疗?这更不好说,手术对肿瘤来说,仍只能是局部治疗,现有的检查也只能发现比较大的肿瘤,对于分散的或小的病灶来说,发现不了,也不可能全部通过手术解决,因此,只能通过全身用药了。现在还没有更好方法,副作用是大,可也有不可取代的优势。9.不治疗如何? 临床也确实有这样的情况,不治疗也活了好几年。治疗不治疗完全取决于患者自身,根据自己的具体情况,因为肺癌是目前发病率和死亡率较高的肿瘤,换句话说,也就是治疗效果不好,最重要的还是自己的心态。保持乐观的心态可能是最好的治疗手段。
非小细胞肺癌的研究进展每年美国临床肿瘤学年底要进行盘点,在JCO杂志上发表。下面将2010年非小细胞肺癌研究进展进行回顾,并介绍一下未来非小细胞肺癌的发展方向。一、2010年非小细胞肺癌研究进展:1、基于标记物的治疗策成为指南:目前研究进一步表明,只有EGFR有突变的患者才能从TKI中获益,因此,建议TKI治疗前进行EGFR检测。2、成本效益原则导向临床试验: 是否Ⅲ临床试验结果漂亮就能加入临床指南,目前研究证实C225及贝伐单抗联合化疗疗效均优于单纯化疗,但因为单克隆抗体费用昂贵,成本效益比差,而不能被接受,目前,成本效益原则导向已成为很多国家和地区的重要的临床应用原则。3、非小细胞肺癌2009 IASLC和UICC新分期:新分期重要性在于使辅助化疗更为清晰明确,原来IB期现在是II期病人,更容易掌握,便于临床应用,而且未来临床研究必须基于新分期。4、VATS地位的确立:2006年早期肺癌手术比例占6-7%,而现在早期肺癌手术比例占到40%,已经成为不可阻挡的趋势,不以技术为转移。5、50年真正变化的放射治疗:目前有关药物的研究很多,使肿瘤内科的治疗很丰富,但真正的肿瘤内科的进展不如50年来放射治疗的研究进展。二、可能的研究热点:基于标志物的治疗策略1、新的靶点:新的分子分型成为可能,成为治疗的选择,肿瘤内科医生需要分子生物学的结果。2、肺癌疫苗:针对特异靶点的疫苗治疗将成为研究热点。3、选择特定靶人群:三、可能改变我们治疗原则的研究进展1、老年病人的联合化疗:ASCO发表法国一项研究IFCT-0501,年龄大于70岁,中位年龄77岁,单药化疗与联合化疗相比较,确定联合化疗比单药好,进展后病人二线均应用特罗凯治疗。结果显示:联合治疗毒性高于单药化疗,尤其血液学毒性发生率较高,其他非血液学毒性二组之间没有统计学差异。联合治疗组因毒性导致的死亡要高于单药组,但单药组死于癌症的比例要明显高于联合组。联合组PFS从3个月提高到6.1个月,1年生存率从2.3%提高到15%,OS从6.2个月提高到10.3个月。因此,老年病人联合治疗的中位生存期8-10个月,等同于ECOG1594的研究结果。对于老年病人联合治疗是可行的。2、EML4—ALK融合基因在NSCLC中研究进展:ALK是较活跃的基因,易于和其他基因发生融合,EML4—ALK融合基因具有临床意义,其阳性患者不能从TKI治疗中获益。因此,可以对NSCLC患者进一步细分,从具有EGFR突变的患者中筛选出现TKI治疗无效人群,针对这部分患者治疗策略需转变,需尝试新的靶向治疗,向个体化治疗更迈进一步。EML4—ALK融合基因发生率在无选择人群中发生率并不高,仅5%-7%,但根据临床特征进行选择发生率较高。现有检测技术很成熟,FISH拷贝很成熟,是金色的标准,更多学者探索PCR技术,但PCR技术目前不是一种标准。早期临床研究中作为I期研究结果在2008年作为一种重要进展即有报道,融合基因阳性的治疗缓解率50%,疾控率70%,是未来非小细胞肺癌个体化治疗中重要的治疗手段。中国研究:103例患者,采用PCR方法检测,腺癌中高16%,EGFR不突变腺癌19%,没有EGFR突变也没有KRAS突变的可以达43%,因此,临床特征可以提高EML4—ALK融合基因检出率,发现其高表达的病人。3、姑息治疗研究进展:以往研究表明化疗要好于姑息治疗,但化疗联合姑息治疗与单纯化疗比较,结果如何呢?介绍一项发表于新英格兰杂志的临床研究,联合治疗中位生存11.6个月,单纯化疗8.9个月,有明显的差异。因此,早期的姑息治疗包括内科姑息、放疗姑息非常重要,姑息治疗成为非常重要的能延长生命治疗方法。4、不可手术的早期肺癌病人的治疗:立体定向放疗对于不能手术的病人的治疗可以挑战外科治疗,研究会非常艰难。四、个人观点的新进展:1、EGFR突变患者一线治疗地位得到确认:OPTIMAL试验结果显示,EGFR突变患者PFS比化疗好,19和21突变意义是否一致,目前日本研究二者没有差异。有相关研究证明突变治疗效果好于化疗,但没有回答与培美曲赛联合贝伐单抗比较哪一个效果更好,临床试验进行中。五、2011年可能的热点:1、EGFR TKI耐药机制和cMET抑制剂:TKI治疗中耐药复发的患者较多,即有原发也有继发耐药,耐药机制研究成为研究热点,其中EGFR突变细胞的定量问题受到关注,定量检测成为2011年趋势,突变细胞数量足够多,才能取得更好的治疗。2、T790研究:我们必须仔细考虑TKI的耐药机制以及新的治疗策略。40%耐药发生与T790突变相关,原发病灶进展能更容易获益,可继续TKI治疗,出现新的病灶则TKI治疗无效。结论:并不能仅仅依靠T790是否突变来制定TKI失败后的治疗策略。即便出现耐药患者的中位生存还是较好,为16个月,获得性耐药后具有T790突变的患者预后较好,一部分患者在疾病进展后可以继续TKI治疗一段时间。3、三线治疗的意义如何?单克隆抗体+TKI研究是否有效? TKI进展后加入C225是否可以逆转耐药,阴性结果,目前无推荐这种模式治疗。4、cMET抑制剂联合特罗凯与单纯特罗凯比较:20%的耐药与cMET突变香瓜,cMET抑制剂可以逆转TKI耐药,可以进行进一步研究。5、40%耐药机制不清,是未来解决的问题。ESMO发表的一项研究有关cMET的单克隆抗体,cMET扩增患者的联合治疗较TKI单药效果好,但阴性反而结果更差。6、三代TKI可能带来更好的疗效,试验结果值得期待
来源:《中外健康文摘》2010年第3期供稿文/李油山 胡 健 汤兴松 周 波 何明学 任万武[导读]李油山 胡 健 汤兴松 周 波 何明学 任万武期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆李油山 胡 健 汤兴松 周 波 何明学 任万武(达州市第二人民医院胸心外科 四川达州 635000)【中图分类号】R605 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2010)03-0027-02 【摘要】 目的 总结胸腹联合伤的诊断与手术治疗经验。 方法 对1999~2009年收治的150例胸腹联合伤病例进行回顾性分析。 结果 治愈144例,死亡6例(4%)。结论 李油山 胡 健 汤兴松 周 波 何明学 任万武积极抗休克,积极呼吸机辅助,有效的血液滤过透析和防治并发症等非常重要。 【关键词】 联合伤 诊断 手术 血液滤过。【Abstract】 Objective: To sum up the experience of diagnosis and surgical procedure for thoraco-abdominal injuries. Methods:l50 cases of thoraco-abdominal injuries treated from 1999 to 2009 were analyzed retrospectively. Results : 144cases were cured and 6 cases(5%)died .Conclusion: It is the key to make early diagnosis and intime surgical treatment.It is also very important that active antishock measures 、early-used assistant breath machine、effective blood dialysis、and prevention of postoperation complication.【Key words】 Thoraco-abdomina injuries Diagnosis Operation Blood dialysis 胸腹联合伤是一大类特殊型的损伤,因有膈肌及胸腹腔脏器损伤,病情危重,易误漏诊断,救治不及时即可造成患者死亡或带来严重后遗症[1]。我院1999~2009年收治150例胸腹联合伤病。均手术,其中经胸手术90例,胸腹联合入路手术18例,胸腔闭式引流加经腹手术22例,胸腹腔镜辅助下手术20例。治愈144(96%)例。死亡6例(4%),系心血管损伤严重失血性休克2例,肠瘘致广泛腹腔感染1例,急性肾功能衰竭致高钾1例,胸腔感染致MODS2例。本文就诊治中的相关问题进行回顾性分析总结,试探讨胸腹联合伤救治中的几个问题。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组共150例患者,其中男110例,女40例。年龄4~76岁,平均35岁。闭合性损伤122例,开放性损伤28例。伤后就诊时间1/2~6h。入院时均有不同程度的休克症状,按国际创伤严重度记分(ISS)均大于16分,其中80例(ISS)>22分。所有患者均有血胸或血气胸,均伴有腹部症状及体征。受伤原因:车祸伤84例占56%,坠落伤26例占17%,刀刺伤15例占10%,砸伤9例(矿井下煤块砸伤6,工地上土石方砸伤3例)占6%,牛角顶伤6例4%,枪弹上5例3%。其他伤5例3%。受伤分型:胸腔脏器损伤例次分别为:膈肌穿孔或撕裂60例,膈肌严重挫伤36例。单侧血(气)胸121例,双侧血(气)胸29例。肋骨骨折110例,其中多发肋骨骨折98例,连枷胸38例,肋弓骨折18例。心脏大血管损伤8例。腹腔脏器损伤例次分别为肝破裂30例,脾破裂40例,肝脾破裂20例,胃破裂穿孔14例,肾挫裂伤9例,胰腺断裂5例,十二指肠破裂4例,门静脉破裂1例,肠系膜挫裂伤10例,胃肠壁广泛挫伤8例,小肠破裂20例,大肠破裂8例,大小肠破裂5例。膀胱破裂3例。 1.2 治疗方法 患者入院后,均直接入ICU或手术室,在通畅气道吸氧或插管给氧同时。快速建立多条静脉通道,补充血容量,纠正休克;及时胸腔闭式引流术,心包穿刺减压,胸腹诊断性穿刺和做床边B超,胸腹平片等。并迅速手术,主张边抗休克边手术治疗,手术力求简单,以挽救生命为主要目的。相关治疗:肋骨固定40例,行肺叶切除8例,肺修补20例,气管支气管裂修补吻合3例,胸腔镜下肋间血管结扎术8例,血凝块清出8例。乳内动脉结扎术2例。上腔静脉修补2例,心耳修补2例,左前降支远端血管缝扎1例,心室裂伤缝合2例,心房修补1例。膈肌修补74例,肝修补30例,脾切除28例,肾切除3例,胰腺部分切除3例,空腔脏器修补吻合16例,腹腔镜下腹腔血凝块清除及腹腔引流4例。术后继续纠正休克,积极预防控制应激性溃疡,ARDS、MODS,二重感染的发生发展。急性肾功衰少尿期时,及时采用血液滤过透析治疗,有效清除系列炎性介质和预防高钾和氮质血症,严格限制水钠摄入量,使用抗氧化剂及利尿剂,缩短少尿期时间。正确及时使用呼吸机辅助呼吸,选择恰当的呼吸模式和呼吸末正压,有效预防ARDS发生。加强呼吸道,消化道,泌尿道的管理,有效防止多重感染的发生。 2 结果 全组治愈144例,死亡6例,死亡率4%。其中心脏及大血管损伤严重失血性休克2例,肠瘘致腹腔感染1例,急性肾功能衰竭1例,胸腔感染2例。 3 讨论 胸腹联合伤是指膈肌上下呼吸运动范围内的下胸部和上腹部相互重叠区域的外伤,可伴有膈肌损伤。该部位损伤可累及胸腔和腹腔多个脏器,在诊断和治疗上比较复杂[2]。 对于胸部第4肋以下的下胸及上腹的穿透伤要警惕胸腹联合伤的存在,根据伤口部位,伤道方向,血气胸,腹膜刺激征和X线检查结合胸腹腔穿刺多能早期诊断。该部位的闭合性损伤同样可通过剪力作用和受伤瞬间的胸腹腔巨大压差等机制造成膈肌的破裂。这种闭合性损伤,早期因被疼痛,休克,缺氧所掩盖。延误诊治。故早期诊断和处理是救治的关键[3],由于胸腹联合伤院前时间多无法控制,因此提高救治率的关键在于缩短院内术前的时间,患者入院后应快速完成诊断检查,如胸腹部CT,X光片,B超,胸腹腔穿刺。可以初步判断胸腹腔内出血及脏器损伤情况,特别是膈肌破裂患者,早期X光片检查快捷,准确,实用[4,5]。必要的急症处理,包括开放性气胸包扎、张力性气胸和心包填塞的紧急减压处理等。休克患者应快速补充血容量,采用双路快速静脉输入平衡盐溶液和血浆代用品并快速补血。提倡颈内或股静脉穿刺,严重者股静脉插管中心静脉测压监护下快速扩容。一些大量血胸或张力性气胸者,必须在气管插管麻醉前先做胸腔闭式引流。有肺挫伤或呼吸道分泌物者多无力咯出而造成呼吸困难、缺氧,应及时做气管切开,保持呼吸道通畅,充分吸氧,纠正二氧化碳潴留,改善呼吸、循环功能,为手术治疗提供良好的条件。一旦确诊或被高度怀疑时应即行手术探查[6]。近年来,胸腹腔镜在胸腹腔探查中起到积极作用[7]。本组有20例行腔镜探查,既明确诊断,又行治疗,减少了创伤,缩短手术时间。 合并血气胸患者,如伤侧的闭式引流如引出大量血液,一次引流超过1000ml,且受伤时间在1h内,即有开胸指征。如引流血量较少但仍出现难以解释的休克表现,或积极抗休克效果不佳者,应考虑有腹腔脏器损伤内出血的可能,可行腹部探查手术。同时观察胸腔引流量,如每小时大于200ml连续3-4小时吗,或有大量气体持续溢出即考虑开胸探查。腹部手术指征适当放宽,如腹穿抽取不凝血,B超证实中等量积液,或有腹膜刺激征,腹穿抽取混浊液,均行手术探查。腹腔脏器探查应仔细明确,应特别注意对膈肌的探查,避免漏诊膈肌损伤,损伤脏器能修补则补,修补效果差则切除,力求简单。治疗方法的选择上,一般原则是应首先处理危及生命的胸部创伤如张力性气胸、开放性气胸及心脏大血管损伤和血胸等,本组1例心脏穿通伤,因出血量大,急诊室开胸止血成功,后死于大量失血性休克所致急性肾功能衰竭。故考虑有合并心脏大血管穿透伤时,在紧急输血抗休克治疗同时可紧急开胸探查止血,必要时可行胸腹联合切口,本组18例行胸腹联合切口手术,虽然创伤大,但是显露清楚,止血彻底,安全[8]。对于以上腹部损伤为主的胸腹联合伤也可考虑经胸手术,减少腹部创伤。 本资料表明,腹腔内出血严重应先开腹探查。但有的患者胸腔内出血严重,而腹腔内出血少,速度慢,则可先开胸止血,而后开腹探查。胸腔闭式引流不通畅者,往往表示有凝固性血胸,仍以开胸处理为好。术后继续纠正休克,输液主张用平衡盐液和红细胞悬液,适时适当输入新鲜血浆,防止凝血功能低下。晶体液不宜过多,通过血压、中心静脉压监测来调整输液速度。可减少肺水肿及ARDS发生[9]。监测重要脏器功能,防止ARDS,MODS发生。本组因胸腹腔感染死导致的MODS死亡3例,患者死于ARDS和MODS。ARDS和MODS是胸腹联合伤患者术后死亡的主要原因。 重视术后处理。胸腹联合伤是严重的创伤之一,常引起严重的呼吸、循环功能障碍,导致一系列严重并发症,特别是急性肾功能衰竭时,及时行血液滤过,对患者度过少尿期,预防高钾血症,减轻组织炎性水肿十分重要 。肺挫伤严重则予以呼吸机辅助。适当的PEEP和正确的呼吸模式,对预防肺不张和ARDS十分重要。本组102例术后带机,最长26天。 综上所述,胸腹联合伤的救治需要多科室的通力合作,早期及时诊断和处理多发创伤,是提高胸腹联合伤救治水平减少并发症的必要措施和关键。各专业的协同治疗也非常重要。 参 考 文 献[1]张祖艮,胡晓民,王国辉,等.严重胸部伤合并腹腔脏器伤的早期诊断[J].实用医学杂志,1999,15(1):41-42. [2]黄洁夫.加强以胰部创伤为主的多发伤的救治[J].中国实用外科杂志,1999,19:387-388.[3]唐纪超,李常青,马天民,等.分型治疗胸腹联合伤56例报告[J].川北医学院学报,2000,15:25-27.[4] Waldschmidt ML, Laws HL. Injuries of the diaphragm〔J〕. J Trauma, 1980,20(4):590~592.[5] Marts B, Durham R, Shapiro M et al. Computed tomography in the diagnosis of blunt thoracic injury〔J〕. Am J Surg, 1994,168(11):691~693.[6] 陈维庭.胸腹联合伤诊治特点[J].中国实用外科杂志,1997,19:389-390. [7]张正旭,姜长滨,李伟,《哈尔滨医药》2009年第29卷第01期.[8]吴生一,朱恩良,隆桂麟.胸部损伤〔M〕.上海:上海翻译出版公司,1987:157~158.[9]常春林.严重胸外伤致成人呼吸窘迫综合征〔J〕.中华外科杂志,1990:28(4):2.
达州广播电视报 加入时间:(2010-05-18) 来源:华西都市报 作者:国昌 【评论】 用手术方法根治数百例“周围型”肺癌,对于心胸外科专家李油山主任医师来说本不为奇,因为他已用常规开胸手术和